Žiadosť
o poskytnutie dotácie na podporu ekumenickej aktivity alebo činnosti z Grantového fondu ERC v SR na podporu ekumenickej spolupráce a rozvoja ekumenizmu na Slovensku 

Názov aktivity alebo činnosti	
Definícia aktivity alebo činnosti, na ktorú sa žiada dotácia 		
1. Informácie o žiadateľovi
1.1. Identifikácia žiadateľa	
Názov žiadateľa; meno, priezvisko, titul, dátum narodenia, ak je žiadateľom fyzická  osoba 		
Právna forma**		
IČO**		
Sídlo (adresa***)		
PSČ 		Obec		
Okres		Kraj		
Číslo telefónu		Číslo faxu		
Webové sídlo		E-mailová adresa		
Meno, priezvisko  a titul štatutárneho zástupcu**		
**nevypĺňa sa, ak je žiadateľom fyzická osoba  
***miesto trvalého pobytu alebo prechodného pobytu,  ak je žiadateľom fyzická osoba

1.2.  Bankové spojenie 	
Číslo účtu a kód banky alebo pobočky zahraničnej banky		

1.3.  Fyzická osoba, ktorá  za žiadateľa o dotáciu zodpovedá za uskutočňovanie aktivity alebo činnosti súvisiacich s účelom, na ktorý sa žiada dotácia   	
Meno, priezvisko a titul 		
Funkcia		
Pracovisko (adresa)		
Číslo telefónu		E-mailová adresa		

1.4.  Stručný opis činnosti žiadateľa 	
(Uvedie sa najmä rok vzniku žiadateľa, hlavné zameranie jeho činnosti, aktuálne priestorové podmienky, personálne podmienky, materiálne podmienky a finančné podmienky. )  

	
1.5. Finančné prostriedky poskytnuté žiadateľovi z ďalších zdrojov    v predchádzajúcich troch rokoch 	
Názov subjektu, ktorý poskytol  finančné prostriedky 	Účel poskytnutia finančných prostriedkov	Výška poskytnutých finančných prostriedkov	Rok poskytnutia finančných prostriedkov	

				
				
2. Informácie o uskutočňovaní aktivity alebo činnosti súvisiacej s účelom, na ktorý sa žiada dotácia 

2.1.  Miesto uskutočňovania aktivity alebo činnosti   	
2.1.a)	Názov zariadenia, priestoru (obec, mesto, sakrálna stavba, pútnicke miesta)		
2.1.b)	Označenie iného miesta, ak nie je miestom uskutočňovania aktivít a činností zariadenie podľa 2.1.a)		

2.2. Cieľ/Ciele uskutočňovania aktivity alebo činnosti 	
 (Uvedie sa  konkrétny  cieľ/ciele  podľa účelu, na ktorý sa žiada dotácia.)  

	

2.3. Cieľová skupina 	
(Uvedie sa cieľová skupina a počet fyzických osôb, pre ktoré sa bude uskutočňovať aktivita alebo činnosť súvisiaca s účelom, na ktorý sa žiada dotácia, a odôvodní sa výber cieľovej skupiny.)

	

2.4. Opis priebehu aktivity alebo činnosti  	

(Uvedie sa podrobný opis priebehu aktivity alebo činnosti, na ktorú sa žiada dotácia, vrátane bližšieho popisu aktivity alebo činnosti a jej previazanosti s vymedzeným cieľom, potrebami a záujmami cieľovej skupiny.)

2.5. Časový harmonogram  uskutočňovania aktivít a činností   	
Začiatok  uskutočňovania aktivity alebo činnosti 	Skončenie  aktivity alebo činnosti 	Dĺžka trvania   aktivity alebo  činnosti 	

2.6. Výdavky  na aktivitu alebo činnosť súvisiacu s účelom, na ktorý sa žiada dotácia  	
	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
	eur	100 %	eur	    %	eur	    %       	
V členení:	
Bežné výdavky	eur	eur	 eur	
Kapitálové výdavky	eur	eur	eur	

 2.7. Rozpočet  	
Položka  	Celkové výdavky	Vlastné alebo iné zdroje	Požadovaná suma dotácie	
Bežné výdavky				
Mzdové náklady – odmeny, honoráre

Logistické zabezpečenie, ubytovanie, cestovné, strava, tlač materiálov a iné

Celkové výdavky				

2.8. Komentár k rozpočtu 	

	

2.9.  Udržateľnosť aktivity, činnosti   	
(Stručne  sa opíše spôsob,  akým sa zabezpečí udržateľnosť aktivity po skončení financovania dotáciou, prípadne aké ďalšie aktivity budú nadväzovať, ako sa využijú výstupy  v ďalších rokoch a ako bude finančne zabezpečená udržateľnosť predmetnej aktivity.)

	

3. Čestné vyhlásenie štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba

        Vyhlasujem, že aktivita alebo činnosť, ktorá je predmetom žiadosti o dotáciu, nebude duplicitne financovaná z iných zdrojov.

   V .....................................  dňa.............................

							-------------------------------------------------

		
	Vlastnoručný podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa/fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba 	

Odtlačok pečiatky žiadateľa	Meno, priezvisko a titul štatutárneho zástupcu žiadateľa/ fyzickej osoby, ak je žiadateľom fyzická osoba