Evanjelická cirkev augsburského vyznania na Slovensku

…………………………………..
evidenčné číslo

B Á D A T E Ľ S K Ý   L I S T

Meno a priezvisko, titul:………………………………….....…………………………...........................................
Dátum a miesto narodenia:……………………………...…… rodné číslo:..............................................................
Adresa pobytu:
trvalého:.....................................................................................................................................................................
telefón č., fax č., e-mail:* .........................................................................................................................................
prechodného: ………………………..............……………..........…….....................................................................
telefón č., fax č., e-mail:* ...……………….............................................................................................................
Číslo občianskeho preukazu alebo iného preukazu totožnosti: ........................................…………..……………………………………………...……………..............................
Označenie témy štúdia: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Účel prístupu: ………………………………………………………………………………………….………..............…………..………………………………………………………………………………...........................................................
Vzťah žiadateľa k požadovaným archívnym dokumentom:
- pôvodca:										áno – nie
- právny nástupca pôvodcu:								áno – nie
- vlastník:										áno - nie
Meno, priezvisko a adresa fyzickej osoby alebo názov, sídlo a identifikačné číslo právnickej osoby, pre potreby ktorej sa žiada o prístup k archívnym dokumentom: ……….……….…...…………………………………………………………………………..………………………...............................................................................................................................................................................
Podpísaný/á/ vyhlasuje, že sa oboznámil/a/ s § 12 ods. 5 zákona č. 395/2002 Z. z. o archívoch a registratúrach a o doplnení niektorých zákonov, že informácie z archívnych dokumentov použije len na účely uvedené v bádateľskom liste a uvedie názov archívu, názov archívneho fondu a názov a meno spracovateľa archívnej pomôcky, z ktorých získal informácie. Podpísaný/á/ ďalej vyhlasuje, že sa oboznámil/a/ s § 15 ods. 3 a 4 zákona č. 395/2002 Z. z. a berie na vedomie, že v prípade hrubého porušenia bádateľského poriadku (odcudzenie, zničenie alebo poškodenie archívneho dokumentu), archív mu môže obmedziť prístup k súborom archívnych dokumentov a bude povinný uhradiť náklady na odstránenie spôsobenej škody alebo cenu odcudzeného alebo zničeného archívneho dokumentu.

V…………………...........................dňa.....................	                       .......................................................................
									čitateľný podpis

* Uvedenie údajov je dobrovoľné

Osobitné povolenie udelil:....................................................................................................................

ZÁZNAM O archívnych dokumentoch predložených na štúdium

Poradové číslo	
Názov súboru archívnych dokumentov
(značka fondu) signatúra)	
Množstvo	
Predložené dňa	
Podpis bádateľa	
Vrátené dňa	
Podpis zamestnanca archívu	
Poznámky